Porady

A kiedy nerki przestaną działać...

Niepozorny, parzysty narząd o kształcie ziarna fasoli, położony  w okolicy lędźwiowej, to nerki. Odpowiedzialne są one za utrzymanie równowagi wewnętrznej naszego ustroju i oczyszczanie go z toksycznych produktów przemiany materii. Ich funkcję dzieli się na zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą.

 

Poprzez swoją funkcję zewnątrzwydzielniczą  regulują nerki zawartość wody i sodu w organizmie, a przez to wpływają na wartość ciśnienia tętniczego. Usuwają także nadmiar  elektrolitów i toksyn  rozpuszczalnych w wodzie. Z kolei funkcja wewnątrzwydzielnicza to między innymi udział w metabolizmie kostnym -  poprzez produkcję witaminy D3, a  przez produkcję erytropoetyny stymulują proces  powstawania hemoglobiny.

 

Biochemicznym wykładnikiem funkcji nerek jest oznaczane we krwi stężenie produktów metabolizmu białkowego : mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego. W ostatnich latach wykorzystuje się również wielkość zwaną „filtracją kłębuszkową” (eGFR). Jest to objętość osocza, wyrażona w mililitrach, która w ciągu 1 minuty oczyszczana jest z toksycznych produktów przemiany materii. Prawidłowa wielkość filtracji kłębuszkowej  u młodych i zdrowych osób powinna wynosić powyżej 90 ml/min. U osób powyżej 40 roku życia wartość eGFR zmniejsza się fizjologicznie wraz z wiekiem, co jest wyrazem starzenia się nerek. Obniżenie wartości filtracji kłębuszkowej jest też wyrazem pogorszenia pracy nerek w wyniku ich uszkodzenia przez różne procesy chorobowe. Spadkowi filtracji kłębuszkowej towarzyszy jednoczasowy wzrost stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego we krwi. Gdy wartość filtracji kłębuszkowej ulegnie obniżeniu poniżej 60 ml/min należy  skonsultować się z lekarzem nefrologiem. Jeśli zaś wartość eGFR obniży się do 30ml/min, pacjent powinien bezwzględnie znaleźć się pod stałą opieką nefrologa.

 

Do pogorszenia funkcji nerek może dochodzić w licznych chorobach pierwotnie uszkadzających nerki np.: przewlekłych kłębuszkowych zapaleniach nerek , odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zwężeniu tętnicy nerkowej. Jednak o wiele częściej przyczyną pogorszenia funkcji nerek jest ich wtórne uszkodzenie w przebiegu różnych chorób. Najczęściej są to cukrzyca, nadciśnienie, przewlekła niewydolność krążenia, przerost gruczołu krokowego.

 

Bez względu na przyczynę długotrwałego uszkodzenia nerek jego następstwa określane są mianem przewlekłej choroby nerek (PChN). Przewlekła choroba nerek to powolnie postępujące , nieodwracalne uszkodzenie nerek, które prowadzi do stopniowego pogorszenia ich funkcji.

 

Na co dzień postrzegamy nerki jako producenta moczu. A czym właściwie jest mocz? Wydaliną, w której znajdują się substancje zbędne dla naszego organizmu. Są to różnego rodzaju toksyny powstające w naszym ustroju w wyniku procesów przemiany materii (np.: mocznik, kreatynina, kwas moczowy), ale również elektrolity, które w nadmiarze mogą szkodzić (np.: potas, wodór, fosfor).

 

Kiedy więc nerki przestają działać widomym tego objawem jest spadek ilości produkowanego i wydalanego w ciągu doby moczu. Zasadniczym jego składnikiem jest woda.  Spadek produkcji moczu wiedzie więc do nadmiernego jej gromadzenia w organizmie. W konsekwencji powstaję obrzęki obwodowe, następuje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, a nawet może rozwinąć się obrzęk płuc, czy mózgu. Niewydalone  produkty przemiany materii gromadzą się w ustroju powodując jego intoksykację i zaburzenia funkcjonowania.

 

Pogorszenie funkcji wewnątrzwydzielniczej nerek skutkuje zmniejszeniem produkcji erytropoetyny wiodącą do  niedokrwistości, co zmniejsza wydolność fizyczną i intelektualną pacjentów. Upośledzenie produkcji  witaminy D3 prowadzi do zaburzeń gospodarki kostnej, manifestujących się między innymi  bólami kostnymi.

 

Ogólny stan chorych stopniowo pogarsza się. Przewodnienie, trudne do uregulowania nadciśnienie tętnicze,  endotoksemia, kwasica metaboliczna i nadmierne nagromadzenie potasu stanowią łącznie stan bezpośredniego zagrożenia życia. Leczeniem zachowawczym nie jesteśmy w stanie poprawić funkcji nerek, ani zniwelować niebezpiecznych dla życia objawów. Jest to moment bezwzględnie wymagający rozpoczęcia tzw. leczenia nerkozastępczego (RRT). Jak sugeruje sama nazwa są to działania mające zastąpić funkcję nerek. Wśród metod leczenia nerko zastępczego znajdują się : dializoterapia otrzewnowa (DO), hemodializoterapia (HD)i przeszczep nerki (Tx).

 

O ile nie można wykonać tzw. „przeszczepu wyprzedzającego” (przeszczep wykonywany bez uprzedniego włączenia do dializ), uważanego dziś za najdoskonalszą formę leczenia nerkozastępczego, to  jako pierwsza forma RRT winna być polecana dializoterapia otrzewnowa. Czasami jest ona także nazywana dializoterapią wewnątrzustrojową, a to ze względu na to, że proces odwadniania chorego i usuwania toksycznych produktów przemiany materii odbywa się wewnątrz organizmu pacjenta Wśród osób, którym w szczególności należałoby rekomendować dializę otrzewnową wymienić należy chorych z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością krążenia, przewlekłymi chorobami zapalnymi  naczyń krwionośnych (tzw. „vasculitami”), a także osobom  starszym  i małym dzieciom. Dializa otrzewnowa stanowi także alternatywna formę terapii dla chorych z brakiem dostępu naczyniowego. Aby prowadzić dializę otrzewnową wymagane jest wszczepienie do jamy otrzewnowej specjalnego cewnika służącego  do wykonywania wymian płynu dializacyjnego wprowadzanego cyklicznie do jamy otrzewnej. Specjalnie przygotowany płyn dializacyjny obmywa błonę otrzewnową, wykorzystywaną jako swoisty „filtr” , przez który usuwane są woda i toksyny. Dializoterapia otrzewnowa wykonywana jest codziennie, samodzielnie przez pacjentów, czasem przez ich opiekunów w warunkach domowych. Chorzy zgłaszają się do wyspecjalizowanych ośrodków nefrologicznych na badania kontrolne zwykle raz na 4-6 tygodni. Rozpoczęcie leczenia dializą otrzewnową nastąpić może tuż po wszczepieniu cewnika do jamy otrzewnej. Cewnik do dializy otrzewnowej wszczepiany jest w znieczuleniu miejscowym metodą „mikrochirurgii” przez zastosowanie laparotomii.  W przypadku, gdy konieczne jest wykonanie likwidacji przepukliny, zabieg wszczepienia cewnika można rozszerzyć o taką właśnie procedurę i przeprowadzić go w znieczuleniu ogólnym.

 

Pacjenci z   przeciwwskazaniami lub niechętni  do  prowadzenia dializy otrzewnowej mogą być leczeni przy pomocy  hemodializy, zwanej też dializoterapią zewnątrzustrojową. Nazwa „ dializoterapia zewnątrzustrojowa” bierze się stąd, że oczyszczanie krwi pacjenta odbywa się poza jego ustrojem, z wykorzystaniem urządzenia zwanego „sztuczną nerką” w tzw. dializatorze. Ta forma terapii   wymaga przygotowania tzw. „ dostępu naczyniowego”.  Krew do zabiegu pobierana może być z cewnika czasowego, cewnika stałego lub przetoki tętniczo-żylnej.

 

Cewnik czasowy, zwany też ostrym , jak wskazuje jego nazwa, wykorzystywany może być jedynie przez krótki okres czasu, zwykle przez kilka tygodni. Zakładany jest w znieczuleniu miejscowym  do jednego z dużych naczyń żylnych: żyły podobojczykowej, szyjnej wewnętrznej lub udowej. Z powodu możliwości wystąpienia powikłań zapalnych lub niezapalnych ( zakażenie odcewnikowe krwi ; zwężenie naczynia, do którego założono cewnik), zaleca się, by używano tego typu dostępu jedynie w przypadkach niezbędnych, gdy istnieje konieczność nagłego dializowania osoby uprzednio nie leczonej lub gdy nastąpi dysfunkcja stałego dostępu naczyniowego, u osoby przewlekle hemodializowanej.

 

Cewnik stały, z angielska zwany również permanentnym, może być utrzymywany znacznie dłużej, bo nawet kilka miesięcy. Zwykle korzysta się z niego u osób, u których z różnych względów w ogóle nie może być wykonane zespolenie tętniczo-żylne do hemodializ na własnych naczyniach lub chory oczekuje na wykonanie takiego zespolenia.

 

Trzecią i jednocześnie najdoskonalszą  formą dostępu naczyniowego jest zespolenie tętniczo-żylne do hemodializ, potocznie zwane „przetoką”. Jest ona wykonywana przez połączenie na stałe własnych naczyń chorego. Są to zwykle tętnica promieniowa i żyła odpromieniowa, tak więc przetoka lokalizowana jest na wysokości przedramienia, rzadziej ramienia chorego. Dzięki takiemu połączeniu uzyskujemy zwiększenie przepływu krwi  przez naczynie żylne. Skutkuje to  wzrostem  podaży krwi i w ostateczności większą efektywnością zabiegu hemodializy.  Zespolenie wymaga okresu około 6 tygodni, by można było z niego w pełni korzystać, ale za to okres jego użytkowania wynosi zwykle wiele lat.

Poza dwoma formami dializoterapii leczenie nerkozastępcze obejmuje przeszczep nerki. Jest on najbardziej zbliżoną do fizjologicznej formą leczenia nerkozastepczego. Jego przewaga nad dializoterapią polega na tym, że oprócz zastąpienia funkcji zewnątrzwydzielniczej, którą zapewniają obie formy dializy, gwarantuje jednocześnie zastąpienie funkcji wewnątrzwydzielniczej.  Tym samym to właśnie przeszczep zapewnia chorym prawie normalne funkcjonowanie. Prawie, gdyż wykonanie przeszczepu nerki nie oznacza niestety zaprzestania leczenia. Przeszczepienie oznacza powrót do życia bez dializ, ale by utrzymać prawidłowe funkcjonowanie przeszczepionej nerki należy stale i systematycznie przyjmować leki immunosupresyjne. Należy również pozostawać pod stałą kontrolą lekarza nefrologa lub transplantologa.

 

Pacjenci cierpiący na przewlekła chorobę nerek,  którzy odpowiednio wcześniej znajdą się  pod opieką lekarza nefrologa nie tylko mają szansę na to, że dzięki prawidłowemu leczeniu opóźnią moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, ale odpowiednio wcześnie  informowani  są o typach leczenia nerkozastępczego i mogą razem  ze swoim lekarzem prowadzącym rozważyć  wybór najlepszej dla siebie formy terapii, zostać do niej  odpowiednio  przygotowani i szczegółowo zapoznani z zasadami prowadzenia preferowanej formy leczenia nerkozastępczego. Niezależnie od wybranej formy leczenia nerkozastępczego chory winien przejść szkolenie w zakresie podstawowych zasad prowadzenia bilansu płynowego, ograniczeń żywieniowych, objawów przewodnienia/odwodnienia, czy zaburzeń elektrolitowych.

 

Zaplanowanie postępowania terapeutycznego pozwala chorym i ich rodzinom oswoić się z myślą o terapii nerkozastępczej, zmniejszyć  stres związany ze  zmianą swojej sytuacji zdrowotnej, socjalnej, rodzinnej. Planowe rozpoczynanie leczenia nerkozastępczego zmniejsza również ryzyko wystąpienia powikłań związanych np. z zakładaniem i użytkowaniem ostrego cewnika dializacyjnego. Daje wreszcie możliwość przygotowania i przeprowadzenia najlepszej na chwilę obecną formy leczenia nerkozastępczego, czyli przeszczepu wyprzedzającego – przeszczepienia  nerki bez uprzedniego prowadzenia u chorego dializoterapii.

 

Zanim jednak nasze nerki przestaną działać dołóżmy wszelkich starań, by tak się nie stało. Systematycznie wykonujmy najprostsze badania sprawdzające funkcję nerek , którymi są oznaczenie poziomu kreatyniny i wartości eGFR oraz analiza moczu. Monitorujmy ciśnienie tętnicze krwi i wreszcie systematycznie leczmy przewlekłe choroby na które cierpimy, pamiętając o tym , że nieleczone mogą uszkodzić nasze nerki.

 

Dr n. med. Agnieszka M. Grzebalska

Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Partnerzy